page2
國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書附件
(
一
)
事故者基本資料
(*)
姓
名
(*)
身分證字號
保險金給付方式
領取方式
□匯撥至受益人帳戶
（請填帳戶資料）
□禁止背書轉讓支票
選取支票給付者，請於帳戶資
料身分證字號欄填寫受益人
身分證字號，以利開票作業。
□現金
□取消禁止背書
轉讓支票
(選取左列2項給付方式者，以櫃枱親領、
受益人為7歲以下或外籍人士為限)
帳
戶
資
料
戶名
身分證字號
金融機構
(
分行
)
(
中文名稱
)
行庫局號
代號
帳號
戶名
身分證字號
金融機構
(
分行
)
(
中文名稱
)
行庫局號
代號
帳號
戶名
身分證字號
金融機構
(
分行
)
(
中文名稱
)
行庫局號
代號
帳號
1.
申請死亡保險金且受益人有數人時，限選擇同一領取方式。
2.
因匯款帳戶錯誤、變更、撤銷等原因致無法完成轉帳者，本公司得改以禁止背書轉讓支票給付。
3.
依保險契約條款約定，受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病歷調查同意書，其費用由本公司負擔。
4.
各項理賠給付所需申請文件請詳見後頁，惟給付項目仍以保險契約條款之約定為準。
5.
依「全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法」，單張保單給付理賠延滯息達新臺幣兩萬元者，應按規定之補充保險費率扣取補充保險費，
但屬下列兩種身分者，於理賠申請時檢附下列文件可免扣取補充保險費：(1)低收入戶者：檢附社政機關核定有效期限內之中低收入戶證
明文件；(2)未具投保資格或喪失投保資格者：非本國人者檢附護照影本、已除籍之本國人者檢附最近 3個月內戶籍證明。
6.
申請身故保險金者，立書人同意本公司得將相驗屍體證明書(或死亡證明書)與相關單位之即時查詢比對系統進行資料比對，以確認其正確
性。受益人申請理賠之保險事故及其相關文件如有虛偽不實者，行為人須依法負民、刑事及其他相關法律責任。
7.
受益人申領之保險金債權遭法院等執行機關扣押時，如該保險金係維持自己及共同生活親屬之生活所必需者，受益人得依強制執行法第 12
條規定，向該執行機關聲請或聲明異議。
8.
【個人資料保護法應告知事項】依據個人資料保護法及保險法第
177
條之
1
暨其相關規定，本公司為辦理人身保險業務之客戶服務、招攬、核保、
理賠、契約保全、再保險、海外急難救助、追償、申訴及爭議處理、公司內部控制及稽核業務及符合相關法令規範之需要，而蒐集您的個人資料
(
包
括病歷、醫療及健康檢查等特種個資
)
。所蒐集之資料除了再保險業務或委外業務執行的需要，會在我國境外被處理及利用外，僅會於前開蒐集目
的存續期間及依法令規定期間內，以合於法令規定之利用方式，於我國境內供本公司及因以上目的作業需要之第三方處理及利用。您可以至本公司
各服務中心或利用本公司免費客戶服務專線
(0800-036-599)
查詢、請求閱覽、製給複製本、更正、補充、停止蒐集、處理、利用或刪除您的個人資
料，惟本公司依法令規定或因執行業務所必須，得不依您的請求處理。若您未能提供相關個人資料時，本公司將可能無法辦理您的理賠申請。
受益人簽名：
_____________________ ____________________ ______________________
法定代理人：
(
監護人
)
_____________________ ____________________ ______________________
各項理賠給付所需申請文件
給付項目
申請文件
醫療
保險金
殘廢
保險金
生活
補助金
身故
保險金
專案補助重大手術保險金
(
限編制
內接受保險費補助之學生專用
)
學團專用理賠申請書
V
V
V
V
V
醫療診斷書
(
註
6)
V
V
醫療費用收據
V
（註
1
）
V
（註
1
）
殘廢診斷書
V
死亡診斷書或
相驗屍體證明書
V
除戶戶籍謄本
V
受益人戶籍謄本（註
4
）
V
V
（註
3
）
V
學籍資料
(
或入學資料影本
)
(
請蓋經辦人職章
)
V
（註
4
）
V
（註
4
）
保險費補助之身分證明
V
註
1
：請領醫療保險金者，須檢附診斷書及醫療費用收據（若以收據副本或影本代，須請原醫療院所加蓋院方關防或其他專用章為證。
註
2
：戶籍資料必須能證明受益人與被保險人之關係。
註
3
：請領生活補助金之戶籍資料必須能證明被保險人殘廢滿週年仍生存。
註
4
：申請死亡及殘廢保險金時，國小以上學生須檢附學籍資料，幼稚園與托兒所幼童須附入學資料。
註
5
：理賠流程：備齊上述文件送至學校承辦人員
→
投保學校蓋章認證
→
本公司服務人員至學校取件
→
理賠金匯撥至受益人帳號
(
支票
則由本公司服務人員轉送受益人
)→
理賠簽收回條交本公司服務人員。
註
6
：診斷名稱
(
病名
)
「建議」可請醫師加註國際疾病編碼第十版的診斷碼，可加快理賠判斷。
學團險專用
含大專學團
*303004*
*00008*
303004 00008
受益人超過三人者須填寫，非必備文件。