page1
國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書
保戶基本資料
被 保 險 人
（事故者）
資
料
(
＊
)
保單號碼
(
服務人員填寫
)
學號
班 級 科 別
(
＊
)
姓名
(
＊
)
身分證字號
(
＊
)
出生日期
年
月
日
(
＊
)
居住
住 所 地 址
□□□
縣
巿
鄉巿
鎮區
(
＊
)
聯絡電話
( )
手機
E-mail
(
＊
)
申請種類
□非意外事故
(
疾病
)(1)
□意外事故
(
傷害
)(2)
(
＊
)
申請日期
年
月
日
(
＊
)
事故原因
(
＊
)
事故日期
年
月
日
(
＊
)
理賠類別
□死亡
(A)
□殘廢
(B)
□重大疾病
-
限大專院校勾選
(C)
□醫療
(E)
□防癌
(G)
□生活補助金
(N)
(
＊
)
保險金
領取方式
（未勾填給付方式，
一律以禁背支票支付）
□匯撥至受益人帳戶 (匯撥方式請附上存摺影本並加填下方欄位)
戶名
身分證字號
金融機構
(
分行
)
(
中文名稱
)
行庫局號
代號
帳號
□禁止背書轉讓支票 □取消禁止背書轉讓支票 □現金
選取支票給付者，加填受益人身分證字號
(給付方式選取「取消禁止背書轉讓支票」或「現金」者，以
櫃枱親領、受益人為 7 歲以下或外籍人士為限)
病歷、醫療及健康檢查等個人資料蒐集、處理及利用同意書
(
特種個資同意書
)
立書人已詳閱並瞭解下欄【個人資料保護法應告知事項】，並同意
貴公司於符合告知事項之目的範圍內，得蒐集、處理及利用立書人之病歷、
醫療及健康檢查等個人資料，以及將上開資料轉送與
貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務。立書人併此聲明，本同
意書係出於立書人自由意願下所為之意思表示。
(*)立書人
(
即被保險人
)/
受益人
(
法定代理人
)
：
(
親自簽名並請參閱下欄說明
)
受益人與被保人關係：
□本人□父母□祖父母 □其他___
上開受益人之簽名於被保險人身故時，僅代表受益人或其法定代理人提出理賠申請，並已知悉瞭解上述注意暨聲明事項。
1
.
大專院校學生團體保險，除身故保險金受益人為法定繼承人外，其他保險金受益人一律為學生本人。
2.
教育部及內政部兒童局招標中等學校以下學生團體保險，受益人為被保險人學籍所載之法定代理人或家長。但被保險人已成年者，其醫療
保險金或殘廢保險金受益人得為本人。
3.
非屬上述第二項之幼童團體保險，除身故保險金受益人外，其他保險金受益人一律為學生本人，但受益人為未成年人時，得選擇匯款至法
定代理人帳戶
(
須另檢附關係證明文件
)
，並於本公司將款項匯入法定代理人帳戶時，視為已對受益人給付。
注
意
事
項
1.
【個人資料保護法應告知事項】依據個人資料保護法及保險法第
177
條之
1
暨其相關規定，本公司為辦理人身保險業務之客戶服務、招攬、核保、理賠、
契約保全、再保險、海外急難救助、追償、申訴及爭議處理、公司內部控制及稽核業務及符合相關法令規範之需要，而蒐集您的個人資料
(
包括病歷、醫
療及健康檢查等特種個資
)
。所蒐集之資料除了再保險業務或委外業務執行的需要，會在我國境外被處理及利用外，僅會於前開蒐集目的存續期間及依法
令規定期間內，以合於法令規定之利用方式，於我國境內供本公司及因以上目的作業需要之第三方處理及利用。您可以至本公司各服務中心或利用本公
司免費客戶服務專線
(0800-036-599)
查詢、請求閱覽、製給複製本、更正、補充、停止蒐集、處理、利用或刪除您的個人資料，惟本公司依法令規定或
因執行業務所必須，得不依您的請求處理。若您未能提供相關個人資料時，本公司將可能無法辦理您的理賠申請。
2.
申請死亡保險金且受益人有數人時，限選擇同一領取方式；受益人逾
2
人時，請另填附件
(
一
)
。
3.
因匯款帳戶錯誤、變更、撤銷等原因致無法完成轉帳者，本公司得改以禁止背書轉讓支票給付。
4.
依保險契約條款約定，受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病歷調查同意書，其費用由本公司負擔。
5.
各項理賠給付所需申請文件請詳見後頁，惟給付項目仍以保險契約條款之約定為準。
6.
依「全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法」，單張保單給付理賠延滯息達新臺幣兩萬元者，應按規定之補充保險費率扣取補充保險費，但屬下列兩種
身分者，於理賠申請時檢附下列文件可免扣取補充保險費：
(1)
低收入戶者：檢附社政機關核定有效期限內之中低收入戶證明文件
(2)
未具投保資格或喪失投保資格者：非本國人者檢附護照影本、已除籍之本國人者檢附最近
3
個月內戶籍證明
7.
申請身故保險金者，立書人同意本公司得將相驗屍體證明書
(
或死亡證明書
)
與相關單位之即時查詢比對系統進行資料比對，以確認其正確性。受益人申請
理賠之保險事故及其相關文件如有虛偽不實者，行為人須依法負民、刑事及其他相關法律責任。
8.
受益人申領之保險金債權遭法院等執行機關扣押時，如該保險金係維持自己及共同生活親屬之生活所必需者，受益人得依強制執行法第
12
條規定，向該
執行機關聲請或聲明異議。
(
＊
)
投保學校證明欄
投
保
學
校
關防
/
學保專用章
學
校
代
號
可以具完整學校名稱字樣之橡皮章代替學校印
信
(
關防或學保專用章
)
校
址
□□□
電
話
校 (
園 、 所 )
長
或 職 務 代 理 人
職章
經 辦 人 員
簽章
本申請書所載被保險人確係本校學生並已參加學生團體保險，特此聲明。
(
＊
)
服務人員(送件人)基本資料
送件人姓名
單位代號
送件人
ID
連絡電話
市話：
( )
分機
手機：
學團險專用
含大專學團
(
＊
)=
必填欄位
服
務
中
心
作
業
區
(
可
複
選
)
：
□
國
壽
保
單
□
原
國
寶
保
單
□
原
幸
福
保
單
105.04
版
*303002*
*00010*
303002 00010
G 3 0 0 0 X X X 2 6
H99XXX087
XX系
黃〇慧
A 2 2 2 X X X 4 2 6
82
XX
XX
1 0 6
台北
大安
和平東路〇巷〇弄〇號〇樓
02
2755XXX9
0939XXX408
sky456@XXX.com.tw
v
盲腸炎住院
105
104
XX
XX
XX
XX
v
黃〇慧
〇〇銀行〇〇分行
0XX
A 2 2 4 X X X 4 2 6
1003XXXX2489
黃〇慧
v
國立XX大學
台北市羅斯福路〇段〇號
1 0 6
022733XXX8
校長 謝〇蓉
〇〇〇 洪〇君
學保專用章
王〇偉
A
〇
100XX
B 1 2 3 X X X 5 1 9
02
232XXX46
10XX
0952XXX124